万丰健康关爱基金申请须知

　　凡是具备以下条件之一的患者，可申请万丰健康关爱基金援助：

　　一、家庭人均年收入低于当年城镇贫困线患者;

　　二、个人月收入低于深圳市当年最低工资标准的患者;

　　三、因特殊原因无力偿付医疗费用者。

　　申请人可在深圳市关爱行动公益基金会或深圳万丰医院官方网站查阅《万丰健康关爱基金申请须知》并下载万丰健康关爱基金援助申请表。申请人需提交下列文件：

　　(1)患者身份证明文件复印件(验原件);

　　(2)申请人身份证明文件复印件(验原件);

　　(3)如属患儿，还需提供患儿法定监护人的关系证明文件(或提供户口本复印件、验原件);

　　(4)万丰健康关爱基金援助申请表;

　　(5)援助对象需提供所在工作单位或居住地管委会(城市为居委会、农村为村委会)出具的家庭、个人收入情况证明(收入证明样本可在深圳万丰医院官方网站下载)。

　　(6)伤残人士、五保户、特困户应提供相应证明;

　　(7)提供患者、申请人一寸免冠照一张;

　　(8)患者或其监护人向深圳万丰医院申请开具病例证明，深圳万丰医院院长签字，医院盖章。

　　上述申请须知，本人已经详细阅读并已知晓。

　　患者本人(或代理申请人)签名：